Behandeling

Glatirameer acetaat is een immunomodulerend geneesmiddel waarvan de exacte werking niet volledig gekend is. De samenstelling lijkt op die van myeline, waardoor het afweersysteem als het ware wordt omgeleid en minder sterk reageert tegen het eigen zenuwstelsel. Copaxone wordt onderhuids geïnjecteerd, meestal drie keer per week.

De meest voorkomende bijwerkingen zijn lokale huidreacties op de injectieplaats, zoals roodheid, zwelling of pijn. Bij langdurig gebruik kan een plaatselijk verlies van onderhuids vetweefsel (lipo-atrofie) optreden. Soms ontstaat kort na de injectie een tijdelijke reactie op met druk op de borst, hartkloppingen of benauwdheid. Dit verschijnsel kan vervelend zijn, maar is meestal onschuldig en verdwijnt spontaan binnen enkele minuten. Bij behandeling met Copaxone zijn geen routinematige bloedcontroles nodig.

Zwangerschap

Dit geneesmiddel kan gebruikt worden tot aan het moment van de bevruchting en is verenigbaar met borstvoeding.

Vaccinatie

Copaxone heeft geen invloed op vaccinaties. Alle gebruikelijke vaccins kunnen veilig worden toegediend.

Teriflunomide (Aubagio) werkt door het remmen van een enzym dat nodig is voor de aanmaak en vermenigvuldiging van lymfocyten. Hierdoor wordt de deling van deze afweercellen afgeremd en neemt hun rol in het ziekteproces af. De medicatie wordt oraal ingenomen, in pilvorm, éénmaal per dag.

De meest voorkomende bijwerkingen zijn diarree, afwijkende leverwaarden, en haarverdunning. Daarnaast kunnen ook verhoogde bloeddruk, huidreacties en schade aan de kleine zenuwvezels in handen en voeten (polyneuropathie) voorkomen. Regelmatige bloedcontroles zijn noodzakelijk, vooral in de eerste maanden van de behandeling.

Zwangerschap

Bij zwangerschapswens moet teriflunomide (Aubagio) tijdig worden stopgezet. Het is schadelijk voor het ongeboren kind. Omdat het geneesmiddel zeer langzaam uit het lichaam verdwijnt, is een versnelde eliminatieprocedure nodig, meestal met colestyramine (Questran). De behandeling is niet verenigbaar met borstvoeding.

Vaccinatie

Wat vaccinaties betreft, zijn er geen specifieke beperkingen, al worden levend verzwakte vaccins afgeraden tijdens de behandeling.

Dimethylfumaraat (Tecfidera) wordt in het lichaam omgezet tot monomethyl fumaraat. Dergelijke producten worden ook gebruikt bij psoriasis. De exacte werkingswijze bij MS is niet volledig gekend, maar het middel heeft een ontstekingsremmend en immunomodulerend effect. Tecfidera wordt oraal toegediend, in pilvorm, tweemaal per dag.

De meest voorkomende bijwerkingen zijn problemen met het spijsverteringsstelsel (zoals buikpijn, diarree of misselijkheid) en flushing, een tijdelijk warmtegevoel met roodheid van de huid. Daarnaast kunnen afwijkingen van de leverwaarden optreden en kan het aantal lymfocyten in het bloed dalen (lymfopenie). Bij aanhoudende of uitgesproken lymfopenie bestaat een verhoogd risico op ernstige infecties, waaronder progressieve multifocale leuko-encefalopathie, een aantasting van de witte stof in het brein. Daarom zijn regelmatige bloedcontroles noodzakelijk.

Recent zijn er in België ook andere middelen uit dezelfde familie (fumaraatesters) beschikbaar geworden voor de behandeling van relapsing MS (bijvoorbeeld Riulvy)”.

Zwangerschap

Dimethylfumaraat (Tecfidera) kan gebruikt worden tot aan het moment van de bevruchting. Het is niet nodig om dit op voorhand te stoppen bij zwangerschapswens). Het is niet verenigbaar met borstvoeding.

Vaccinaties

Vaccinaties zijn over het algemeen voldoende werkzaam onder deze behandeling. Levend verzwakte vaccins worden echter afgeraden.

Sfingosine-1-fosfaat receptor modulatoren werken door zich te binden aan de desbetreffende receptor op lymfocyten. Hierdoor worden deze witte bloedcellen vastgehouden in de lymfeklieren en kunnen ze niet langer in het bloed en het centraal zenuwstelsel circuleren. Tot deze groep behoren Gilenya, Zeposia, Ponvory, en Mayzent. De medicatie wordt oraal toegediend, in pilvorm, eenmaal per dag.

Deze receptoren komen ook voor in andere weefsels, waaronder het hart. Bij Gilenya kan de eerste toediening een significante invloed hebben op het hartritme (meestal een vertraging), waardoor opstart steeds gebeurt onder cardiale monitoring in het ziekenhuis. Zeposia, Ponvory en Mayzent behoren tot een nieuwere generatie en hebben beduidend minder effect op het hart. Hartritmemonitoring is bij deze middelen doorgaans niet nodig. Andere mogelijke bijwerkingen zijn problemen met het netvlies (macula oedeem), afwijkingen van de leverwaarden en arteriële hypertensie. Regelmatige bloedcontroles zijn aangewezen. Ongeveer drie maanden na de start wordt een controle bij de oogarts aanbevolen. Daarnaast is een jaarlijks dermatologisch nazicht aangewezen om huidtumoren tijdig op te sporen.

Zwangerschap

Deze medicatie moet steeds tijdig worden stopgezet bij een zwangerschapswens en is niet verenigbaar met borstvoeding. Dit dient zorgvuldig besproken te worden met de neuroloog, aangezien abrupt of ongecontroleerd stoppen kan leiden tot een massale vrijstelling van lymfocyten en een tijdelijke toename van ziekteactiviteit, soms ernstiger dan voor de opstart (rebound).

Vaccinatie

De respons op vaccinatie kan verminderd zijn. Levend verzwakte vaccins zijn niet toegestaan tijdens behandeling met sfingosine-1-fosfaat-receptor modulatoren.

Cladribine (Mavenclad) is een geneesmiddel dat in het lichaam wordt omgezet in een actieve vorm. Door verschillen in de manier waarop cellen het geneesmiddel omzetten en afbreken, worden vooral lymfocyten erdoor beïnvloed en sterven ze af. Dit leidt tot een gerichte en tijdelijke vermindering van hun aantal, wat de ontstekingsactiviteit bij MS afremt. Mavenclad wordt oraal ingenomen. De dosis wordt bepaald op basis van het lichaamsgewicht. De behandeling bestaat uit twee behandeljaren, telkens met twee korte behandelweken (één in maand 1 en één in maand 2), met een jaar interval tussen beide jaren. Het gaat om een inductiebehandeling, waarbij het effect langdurig aanhoudt zonder noodzaak tot continue inname van medicatie.

Mogelijke bijwerkingen zijn infecties en huiduitslag. Regelmatige bloedcontroles zijn noodzakelijk om de daling en herstel van het aantal lymfocyten op te volgen.

Zwangerschap

Wat zwangerschap betreft, moet er een interval van minstens zes maanden worden aangehouden tussen de behandeling en conceptie bij vrouwen, drie maanden bij mannen. Door interactie met de pil is de eerste maand na inname dubbele contraceptie (bvb. een condoom) nodig. Cladribine (Mavenclad) is niet verenigbaar met borstvoeding, tot één week na de laatste inname van het product.

 Vaccinaties

Vaccinaties zijn in principe mogelijk, maar bij uitgesproken lymfopenie (daling van het aantal lymfocyten) kan de werking van vaccins verminderd zijn. Levend verzwakte vaccins worden afgeraden zolang het afweersysteem verzwakt is.

Natalizumab (Tysabri) is een monoklonaal antilichaam dat voorkomt dat lymfocyten vanuit het bloed het centraal zenuwstelsel binnendringen. Hierdoor wordt de ontstekingsactiviteit in de hersenen en het ruggenmerg sterk afgeremd. De medicatie wordt toegediend om de vier weken, via een infuus of via een onderhuidse injectie. De medicatie moet de eerste 6 maanden sowieso in het ziekenhuis worden gegeven maar nadien kunnen de injecties ook thuis plaatsvinden.

Een belangrijke, maar zeldzame bijwerking is progressieve multifocale leuko-encefalopathie. Dit is een ernstige, opportunistische herseninfectie met verloop over enkele weken tot maanden, die zich kan uiten onder vorm van gedragsveranderingen, epileptische aanvallen en cognitieve achteruitgang. De infectie wordt veroorzaakt door het JC-virus. Dit virus is latent (in een soort slaapstand) aanwezig bij ongeveer 70% van de algemene bevolking. Het risico op problemen (activatie van het virus) is het grootst bij langdurige behandeling, oudere patiënten, en/of eerder gebruik van medicatie die het immuunsysteem onderdrukt. Voor aanvang van de behandeling wordt de aanwezigheid van het JC-virus daarom ook steeds gecontroleerd, met strikte opvolging nadien. Bij sommige patiënten kunnen neutraliserende antistoffen tegen natalizumab ontstaan, waardoor de werking van het geneesmiddel vermindert en de kans op bijwerkingen toeneemt. Het stoppen van natalizumab moet steeds zorgvuldig gepland worden. Ongeveer 40% van de patiënten kan na stopzetting een terugkeer van ziekteactiviteit ervaren, die soms ernstig kan zijn (rebound). Patiënten onder Tysabri moeten jaarlijks een MRI-hersenen laten voorschrijven.

Zwangerschap

Bij zwangerschap zijn er verschillende scenario’s mogelijk, afhankelijk van de ziekteactiviteit en het individuele risico. Dit dient steeds uitgebreid besproken te worden met de neuroloog. In sommige gevallen wordt ervoor gekozen om natalizumab (Tysabri) door te geven tijdens de zwangerschap tot week 32-34. Onder behandeling is borstvoeding mogelijk vanaf de derde week na de bevalling.

Vaccinaties

Natalizumab heeft geen invloed op vaccinatie; alle gebruikelijke vaccins kunnen veilig worden toegediend.

Anti-CD20 therapieën zijn monoklonale antilichamen die zich richten tegen CD20, een eiwit dat vooral aanwezig is op onze B-lymfocyten (een subgroep van witte bloedcellen). Door deze cellen in aantal te verminderen (B-celdepletie), wordt het afweersysteem afgeremd en neemt de ontstekingsactiviteit bij MS af. Tot deze groep behoren ocrelizumab (Ocrevus), ofatumumab (Kesimpta) en ublituximab (Briumvi).

De manier van toedienen verschilt per middel. Ocrevus wordt om de zes maanden toegediend, in het ziekenhuis, via een infuus over meerdere uren of onderhuids over een tiental minuten. Briumvi wordt eveneens toegediend via een zesmaandelijks infuus in het dagziekenhuis, gegeven over ongeveer 1 uur. In al deze gevallen wordt eerst andere medicatie (o.a. paracetamol, corticosteroïden) gegeven om bijwerkingen te vermijden.  Kesimpta heeft een volledig menselijke structuur, vraagt geen voorbereidende medicatie, en wordt maandelijks onderhuids geïnjecteerd, via een geautomatiseerde pen.

Mogelijke bijwerkingen zijn overgevoeligheidsreacties tijdens of na de toediening en een verhoogde kans op infecties. Daarnaast kunnen afwijkingen in het bloedbeeld, zoals neutropenie, en een daling van beschermende antistoffen in het bloed (hypogammaglobulinemie) optreden. Daarom zijn regelmatige bloedcontroles aangewezen.

 Zwangerschap

Wat zwangerschap betreft, wordt officieel aangeraden om 2 maanden te wachten na de laatste toediening van Kesimpta, 4 maanden na de laatste toediening van Ocrevus of Briumvi voor het moment van de bevruchting. Tijdens het eerste trimester is er echter geen passage van deze medicatie naar de foetus. Daarom worden door experten vaak kortere intervallen gehanteerd. Vanaf de derde week na de bevalling is borstvoeding mogelijk in combinatie met een behandeling met een anti-CD20 therapie, in overleg met de behandelend arts.

Vaccinaties

De respons op vaccinaties kan verminderd zijn, vooral wat betreft de aanmaak van antistoffen. Levend verzwakte vaccins zijn niet toegestaan tijdens behandeling met anti-CD20-therapie.

Alemtuzumab (Lemtrada) is een monoklonaal antilichaam dat zich richt tegen CD52, een eiwit dat voorkomt op bepaalde witte bloedcellen. Hierdoor worden vooral circulerende lymfocyten afgebroken, wat, samen met hun terugkeer, leidt tot een langdurige verandering van het afweersysteem. Lemtrada wordt eveneens beschouwd als een inductiebehandeling, waarbij een beperkt aantal toedieningen een langdurig effect kunnen hebben.

De medicatie wordt gegeven via een infuus in twee behandelingscycli: de eerste cyclus bestaat uit vijf opeenvolgende dagen, de tweede uit drie opeenvolgende dagen, met ongeveer één jaar tussen beide cycli.

Tijdens of kort na de infusie kunnen infusiereacties optreden, zoals koorts, huiduitslag of hoofdpijn. In zeldzame gevallen zijn acute cerebrovasculaire complicaties (beroerte, dissectie) beschreven. Daarnaast bestaat er een verhoogd risico op infecties. Op langere termijn kunnen andere auto-immuunbijwerkingen ontstaan, waarbij het afweersysteem zich tegen eigen organen richt. De meest voorkomende is een schildklierstoornis, die bij ongeveer 40% van de patiënten kan optreden. Minder vaak komen bloedplaatjesafwijkingen, nierproblemen, of leverontstekingen voor. Om deze complicaties tijdig op te sporen zijn maandelijkse bloedcontroles noodzakelijk gedurende 48 maanden na de laatste toediening.

Zwangerschap

Na behandeling met alemtuzumab (Lemtrada) wordt aangeraden om minstens vier maanden te wachten voor een zwangerschap. Borstvoeding is mogelijk na het respecteren van dit interval.

Vaccinaties

Vaccinaties worden bij voorkeur uitgesteld tot minstens zes maanden na de behandeling. Levend verzwakte vaccins zijn niet toegestaan zolang het afweersysteem verzwakt is.

Autologe hematopoëtische stamceltransplantatie is een intensieve behandeling waarbij het eigen afweersysteem als het ware wordt “gereset”. Eerst worden eigen stamcellen uit het bloed verzameld en bewaard. Vervolgens wordt het bestaande afweersysteem grotendeels vernietigd met krachtige chemotherapie. Daarna worden de eerder afgenomen stamcellen terug toegediend, zodat het afweersysteem zich opnieuw kan opbouwen. Deze behandeling gebeurt eenmalig en vereist een ziekenhuisopname op de dienst hematologie, vaak gedurende meerdere weken. Hoewel deze behandeling zeer doeltreffend kan zijn in het onderdrukken van nieuwe opflakkeringen en nieuwe letsels op MRI, geneest ze MS niet. Er worden geen nieuwe zenuwcellen of nieuw myeline gevormd, en bestaande schade kan niet ongedaan worden gemaakt.

Stamceltransplantatie wordt enkel toegepast bij zorgvuldig geselecteerde patiënten (idealiter jong en goede algemene gezondheid), meestal bij zeer actieve MS die onvoldoende reageert op andere behandelingen. Tijdens en kort na de behandeling is er een verhoogd risico op infecties, omdat het afweersysteem tijdelijk sterk verzwakt is.

Andere mogelijke complicaties zijn bloedafwijkingen, haarverlies, misselijkheid en vermoeidheid, gerelateerd aan de intensieve voorbehandeling. In zeldzame gevallen kunnen ernstige of levensbedreigende complicaties optreden.

Zwangerschapsplanning wordt best vooraf met het behandelteam doorgesproken. De chemotherapie kan immers een impact hebben op de latere vruchtbaarheid.

Na stamceltransplantatie is langdurige medische opvolging noodzakelijk. Het herstel van het afweersysteem neemt tijd in beslag, waardoor vaccinaties opnieuw moeten worden opgebouwd volgens een aangepast schema. Levend verzwakte vaccins moeten worden vermeden zolang het immuunsysteem verzwakt is.