Traitement

L’acétate de glatiramère est un médicament immunomodulateur dont le mécanisme d’action exact n’est pas entièrement connu. Sa composition ressemble à celle de la myéline, ce qui détourne en quelque sorte le système immunitaire et diminue sa réaction contre le système nerveux. La Copaxone est administrée par injection sous-cutanée, généralement trois fois par semaine. 

Les effets indésirables les plus fréquents sont des réactions à l’endroit de l’injection, telles que rougeur, gonflement ou douleur. En cas d’utilisation prolongée, on peut avoir une perte du graisseux sous la peau (lipoatrophie). Parfois, une réaction transitoire apparaît peu après l’injection, avec sensation d’oppression thoracique, palpitations ou essoufflement. Ce phénomène peut être désagréable, mais il disparaît généralement après quelques minutes. Lors d’un traitement par Copaxone, il ne faut pas spécialement faire de prises de sang régulières.

Grossesse 
Ce médicament peut être utilisé jusqu’à la conception et pendant l’allaitement.

Vaccination
La Copaxone n’a pas d’influence sur la vaccination ; tous les vaccins habituels peuvent être administrés. 

Le tériflunomide (Aubagio) agit en inhibant une enzyme nécessaire à la production et à la multiplication des lymphocytes. Ceux-ci pourront donc moins jouer leur rôle dans le processus de la SEP. Le médicament est pris sous forme de comprimé à avaler, une fois par jour.

Les effets indésirables les plus fréquents sont la diarrhée, des anomalies des tests hépatiques (foie) à la prise de sang et une perte de cheveux. On peut aussi développer une hypertension artérielle, des réactions au niveau de la peau et un endommagement des petites fibres nerveuses des mains et des pieds (polyneuropathie). Il faut faire des prises de sang de contrôle régulièrement, surtout pendant les premiers mois du traitement.

Grossesse 
Aubagio doit être arrêté à temps en cas de désir de grossesse, parce qu’il peut être nocif pour le bébé. Comme ce médicament est éliminé très lentement de l’organisme, une procédure d’élimination accélérée est souvent nécessaire, généralement avec la cholestyramine (Questran). Le traitement n’est pas compatible avec l’allaitement.

Vaccination
En ce qui concerne les vaccins, on déconseille les vaccins vivants atténués pendant le traitement.

Le diméthylfumarate (Tecfidera) est transformé dans l’organisme en monométhylfumarate. Des produits similaires sont également utilisés dans le traitement du psoriasis. Son mécanisme d’action exact dans la SEP n’est pas entièrement connu, mais il possède un effet anti-inflammatoire et immunomodulateur. Le Tecfidera est administré par voie orale, sous forme de comprimé, deux fois par jour.

Les effets secondaires les plus fréquents sont des troubles digestifs (comme des douleurs abdominales, la diarrhée ou des nausées) et des bouffées vasomotrices ou flushing (sensation temporaire de chaleur avec rougeur de la peau). Des anomalies à la prise de sang peuvent également survenir : anomalies des tests hépatiques ou diminution du nombre de lymphocytes dans le sang (lymphopénie). En cas de lymphopénie persistante ou sévère, le risque d’infections augmente. Celles-ci peuvent parfois être graves, comme la leucoencéphalopathie multifocale progressive, une affection de la substance blanche du cerveau. Des contrôles sanguins réguliers sont donc nécessaires.

Récemment d’autres médicaments de la même famille (fumarates) sont arrivés sur le marché pour le traitement de la SEP récurrente-rémittente (comme par exemple Riulvy).

Grossesse
Le Tecfidera peut être utilisé jusqu’à la conception (il ne doit donc pas être arrêté à l’avance en cas de désir de grossesse). Il est incompatible avec l’allaitement.

Vaccinations
Les vaccinations sont généralement suffisamment efficaces sous ce traitement. Par contre, les vaccins vivants atténués sont déconseillés.

Les modulateurs des récepteurs de la sphingosine-1-phosphate agissent en se liant à ces sur les lymphocytes. Ceci retient ces globules blancs dans les ganglions lymphatiques, les empêchant de circuler dans le sang et le système nerveux central. Ce groupe comprend Gilenya, Zeposia, Ponvory et Mayzent. Le médicament est administré par voie orale, sous forme de comprimé, une fois par jour.

Les récepteurs de la sphingosine-1-phosphate sont aussi présents dans d’autres tissus, notamment le cœur. Avec Gilenya, la première prise peut avoir un effet sur le rythme cardiaque (le plus souvent un ralentissement), ce qui nécessite un démarrage du traitement sous surveillance cardiaque à l’hôpital. Zeposia, Ponvory et Mayzent appartiennent à une génération plus récente et ont un effet nettement moindre sur le cœur ; une surveillance du rythme cardiaque n’est généralement pas nécessaire avec ces médicaments. D’autres effets indésirables possibles sont des problèmes au niveau de la rétine (œdème maculaire), des anomalies des tests hépatiques (dans la prise de sang) et une tension artérielle trop élevée. Des prises de sang de contrôle régulières sont recommandées. Environ trois mois après le début du traitement, il faut faire un contrôle ophtalmologique. Une fois par an, il faut faire un examen dermatologique pour dépister d’éventuelles tumeurs cutanées.

Grossesse
Ces médicaments doivent toujours être arrêtés à temps en cas de désir de grossesse et sont incompatibles avec l’allaitement. Ceci doit absolument être discuté avec le neurologue, car un arrêt brutal ou non contrôlé des modulateurs des récepteurs de la sphingosine-1-phosphate peut entraîner une libération massive de lymphocytes et une augmentation temporaire de l’activité de la maladie, parfois plus sévère qu’avant le début du traitement (effet rebond).

Vaccination
La réponse à la vaccination peut être diminuée par ce traitement. Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués pendant le traitement.

La cladribine (Mavenclad) est un médicament qui sera transformé par l’organisme en sa forme active. Elle affecte principalement les lymphocytes qui seront détruits. Cela entraîne une diminution ciblée et temporaire de leur nombre, ce qui réduit l’activité inflammatoire dans la SEP. Mavenclad est administré par voie orale. La dose est déterminée en fonction du poids corporel. Le traitement se déroule sur deux années, chacune comprenant deux courtes périodes de traitement (une au mois 1 et une au mois 2), avec un intervalle d’un an entre les deux années. Il s’agit d’un traitement d’induction : l’effet du traitement persiste à long terme sans nécessiter une prise continue du médicament.

Les effets indésirables possibles sont des infections et des éruptions cutanées. Des contrôles sanguins réguliers sont nécessaires pour surveiller la diminution et la récupération du nombre de lymphocytes.

Grossesse                                                                                                                                                                                                                                                                                           
En ce qui concerne la grossesse, un intervalle d’au moins six mois doit être respecté entre le traitement et la conception chez la femme, trois mois chez l’homme. Il y a une interaction entre le Mavenclad et la pilule contraceptive, donc une double contraception (par exemple un préservatif en plus de la pillule) est nécessaire pendant le premier mois suivant la prise du médicament. Mavenclad est incompatible avec l’allaitement, jusqu’à une semaine après la dernière prise du produit.

Vaccination
Les vaccinations sont en principe possibles, mais en cas de lymphopénie (diminution du nombre de lymphocytes) importante, leur efficacité peut être diminuée. Les vaccins vivants atténués sont déconseillés tant que le système immunitaire est affaibli.

Le natalizumab (Tysabri est un anticorps monoclonal qui empêche les lymphocytes de pénétrer dans le système nerveux central à partir du sang. Cela permet de freiner fortement l’activité inflammatoire dans le cerveau et la moelle épinière. Le médicament est administré toutes les quatre semaines, soit par perfusion, soit par injection sous-cutanée. Il doit obligatoirement être administré à l’hôpital durant les six premiers mois, après quoi les injections peuvent aussi être données à domicile. 

Un effet secondaire important, mais rare, est la leucoencéphalopathie multifocale progressive. Il s’agit d’une infection opportuniste grave dans le cerveau. Cette infection évolue sur quelques semaines à quelques mois. Elle peut se manifester par des modifications du comportement, des crises d’épilepsie et un déclin cognitif. Cette infection est causée par le virus JC. Ce virus est présent chez environ 70 % de la population générale, de façon pacifique. Quand le système immunitaire est affaibli au niveau du cerveau, le virus JC peut s’activer et causer une leucoencéphalopathie multifocale progressive. Le risque est plus élevé en cas de traitement par natalizumab prolongé, chez les patients plus âgés et/ou en cas d’utilisation d’autres médicaments immunosuppresseurs dans le passé. Avant le début du traitement, la présence du virus JC est donc systématiquement vérifiée, avec un suivi strict par la suite. Chez certains patients, des anticorps neutralisants contre le natalizumab peuvent apparaître, ce qui diminue l’efficacité du traitement et augmente le risque d’effets secondaires. L’arrêt du natalizumab doit toujours être soigneusement planifié. Environ 40 % des patients peuvent présenter une reprise de l’activité de la maladie après l’arrêt, parfois sévère (effet rebond). Les patients sous Tysabri doivent se faire prescrire une IRM du cerveau chaque année.

Grossesse
Concernant la grossesse, il y a différentes approches possibles, en fonction de l’activité de la maladie. Il faut toujours bien peser le pour et le contre avec le neurologue. Dans certains cas, on continue le traitement par Tysabri pendant la grossesse jusqu’à la 32e–34e semaine. Tysabri peut être combiné avex l’allaitement maternel à partir de la troisième semaine après l’accouchement.

Vaccinations
Le natalizumab n’a pas d’influence sur la vaccination ; tous les vaccins habituels peuvent être administrés en toute sécurité.

Les thérapies anti-CD20 sont des anticorps monoclonaux (des copies identiques d’un même anticorps), qui reconnaissent spécifiquement la protéine CD20 présente sur les cellules B (un sous-groupe des globules blancs).

En réduisant le nombre de ces cellules (déplétion des cellules B), le système immunitaire est freiné et l’activité inflammatoire de la SEP diminue. Ce groupe comprend l’ocrelizumab (Ocrevus), l’ofatumumab (Kesimpta) et l’ublituximab (Briumvi).

Le mode d’administration varie selon le médicament. Ocrevus est administré tous les six mois à l’hôpital, par perfusion sur plusieurs heures ou par injection sous-cutanée en une dizaine de minutes. Briumvi est également administré tous les six mois par perfusion en hôpital de jour, sur environ une heure. Dans tous les cas, une prémédication (notamment paracétamol, corticostéroïdes) est administrée afin de prévenir les effets secondaires. Kesimpta a une structure entièrement humaine. Ce traitementne nécessite pas de prémédication et est administré tous les mois par injection sous-cutanée via un stylo automatique (possible aussi à domicile).

Les effets secondaires éventuels sont des réactions d’hypersensibilité pendant ou après l’administration et un risque plus élevé d’infections. On peut aussi voir des anomalies à la prise de sang, telles qu’une neutropénie (diminution des globules blancs), ou une diminution des anticorps protecteurs (hypogammaglobulinémie). Des contrôles sanguins réguliers sont donc recommandés.

Grossesse
En ce qui concerne la grossesse, il est officiellement recommandé d’attendre 2 mois après la dernière injection de Kesimpta, 4 mois après la dernière administration d’Ocrevus et Briumvi avant une conception. Toutefois, durant le premier trimestre, il n’y a pas de passage de ces médicaments vers le fœtus, raison pour laquelle des intervalles plus courts sont souvent utilisés par les experts. À partir de la troisième semaine après l’accouchement, le traitement par anti-CD20 est compatible avec l’allaitement maternel, en concertation avec le neurologue traitant.

Vaccination
La réponse aux vaccins peut être diminuée, surtout en ce qui concerne la production d’anticorps. Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués pendant le traitement par anti-CD20.

L’alemtuzumab (Lemtrada) est un anticorps monoclonal ciblant la protéine CD52, présente sur certaines cellules immunitaires. Cela entraîne la destruction des lymphocytes circulants, suivie de leur reconstitution, ce qui provoque une modification durable du système immunitaire. Lemtrada est également considéré comme un traitement d’induction : un nombre limité d’administrations de ce produit peuvent avoir un effet prolongé.

Le médicament est administré par perfusion en deux cycles : le premier sur cinq jours consécutifs, le second sur trois jours consécutifs, avec un intervalle d’environ un an entre les deux.

Pendant ou peu après la perfusion, des réactions peuvent survenir (fièvre, éruption cutanée, maux de tête). Dans de rares cas, des complications cérébrovasculaires aiguës (AVC, dissection) ont été rapportées. Il y a aussi plus de risque d’infections. À plus long terme, d’autres effets secondaires auto-immuns peuvent apparaître, le système immunitaire attaquant alors les propres organes du patient. Le plus fréquent est un problème thyroïdien, observé chez environ 40 % des patients. Plus rarement, des anomalies des plaquettes, des problèmes rénaux ou des hépatites (inflammations du foie) peuvent survenir. Afin de détecter à temps ces complications, des contrôles sanguins mensuels sont nécessaires pendant 48 mois après la dernière administration.

Grossesse
Après un traitement par Lemtrada, il est recommandé d’attendre au moins quatre mois avant une grossesse. L’allaitement est possible à partir de 4 mois après la dernière infusion.

Vaccinations
Les vaccinations sont de préférence reportées à au moins six mois après le traitement. Les vaccins vivants atténués ne sont pas autorisés tant que le système immunitaire est affaibli.

La transplantation autologue de cellules souches hématopoïétiques est un traitement intensif visant à « réinitialiser » le système immunitaire. Les cellules souches du patient sont d’abord prélevées et conservées. Ensuite, le système immunitaire est en grande partie détruit par une chimiothérapie intensive. Les cellules souches sont ensuite réinjectées afin de reconstruire le système immunitaire. Ce traitement est réalisé en une seule fois et nécessite une hospitalisation en service d’hématologie, souvent pendant plusieurs semaines. Bien qu’il puisse être très efficace pour réduire les poussées et l’apparition de nouvelles lésions à l’IRM, il ne guérit pas la SEP. Il ne permet pas la formation de nouvelles cellules nerveuses ni de myéline, et les dommages existants ne peuvent être réparés.

Cette approche est réservée à des patients soigneusement sélectionnés (généralement jeunes et en bon état général), le plus souvent en cas de SEP très active ne répondant pas aux autres traitements. Pendant et après le traitement, le risque d’infections est augmenté à cause de l’affaiblissement temporaire du système immunitaire.

D’autres effets secondaires possibles sont des anomalies sanguines, une perte de cheveux, nausées et fatigue, liés au traitement préliminaire intensif. Dans de rares cas, des complications graves, voire potentiellement mortelles, peuvent survenir.

Le désir de grossesse doit être discuté à l’avance avec l’équipe médicale, car la chimiothérapie peut affecter la fertilité future.

Après la transplantation, un suivi médical prolongé est nécessaire. La reconstitution du système immunitaire prend du temps, et les vaccinations doivent être reprises selon un schéma adapté. Tant que le système immunitaire est affaibli, les vaccins vivants atténués doivent être évités.